Contexte

Le cancer du col de l'utérus est causé par certains types de papillomavirus (HPV, Human PapillomaVirus). L'infection par un papillomavirus est une IST (Infection Sexuellement Transmissible) assez répandue. L'IST par HPV est une condition nécessaire mais pas forcément suffisante pour développer un cancer du col. Autrement dit, IST ne signifie pas automatiquement cancer, loin de là. Mais il ne faut pas s'y tromper, si une infection a peu de chance de dégénérer en cancer, la probabilité pour une femme d'être atteinte par le cancer du col de l'utérus au cours de sa vie n'est pas pour autant complètement négligeable.

Actuellement, 3000 femmes développent le cancer du col chaque année en France (contre 50 000 pour le cancer du sein). Si on considère un échantillon de 1000 femmes à suivre au cours de leur vie, en l'état actuel des conditions de vie, de dépistage (actuellement, à peine 60% des femmes françaises sont en ordre de dépistage), de traitement des lésions précancéreuses,… 6 d'entre elles auront ce cancer (voir ici, en page 8 ou simplement en se disant que 3000 cas annuels pour 450 000 naissances féminines par an, cela revient à peu près à 6/1000).

Ce n'est certes pas le cancer le plus fréquent chez la femme (1 femme sur 10 pour le cancer du sein), mais il a l' «avantage» d'être causé par un virus et, qui dit virus, dit éventuellement vaccination. Le premier vaccin contre les HPV de types 16 et 18 a été mis sur le marché en France en 2006. Il est destiné aux jeunes filles/femmes, avant le début (ou dans la première année) de leur vie sexuelle. Les HPV 16 et 18 sont responsables à eux seuls de 80 % des cancers du col de l'utérus en France.

Recommandations

Les recommandations actuelles pour la prévention du cancer du col de l'utérus comprennent des dépistages réguliers par frottis (depuis les années 50) et la vaccination (depuis 6-7 ans donc) des jeunes filles/femmes contre les HPV les plus fréquemment impliqués dans les cancers du col. Il s'agit de deux types de prévention différents et complémentaires. Le dépistage par frottis est une prévention secondaire, car il s'agit de détecter des lésions précancéreuses en vue de les traiter pour éviter l'évolution vers un cancer. La vaccination est une prévention primaire qui vise à empêcher les IST et donc leur éventuel développement vers un cancer.

Attention, il ne s'agit pas de choisir entre le dépistage ou la vaccination. Penser qu'il faut choisir entre les deux options est un faux dilemme. Les recommandations sont très claires : il faut appliquer les deux méthodes car chacune peut compenser en partie les défauts de l'autre. La vaccination pourrait prévenir les cancers qui ne seraient pas détectés par dépistage (faux négatifs), tandis que le dépistage pourrait prévenir les cancers causés par les types de HPV autres que les types 16 et 18. C'est un peu comme porter un parka tout en utilisant un parapluie. Il s'agit de mettre toutes les chances de son côté pour passer entre les gouttes.

Un peu de math (pour ceux que ça amuse) !

Pour mieux s'en rendre compte, on peut formuler les choses mathématiquement de façon simple. Mettons que l'effacité du dépistage et de la vaccination soient respectivement de X et Y (X et Y compris entre 0 et 1). Supposons que le nombre de cancer du col attendus pour 1000 femmes suivies au cours de leur vie, en dehors de toute méthode de prévention, soit de Z. A titre d'illustration, remplaçons X, Y et Z par des valeurs approximatives mais fictives:  respectivement 0.7, 0.6 et 15.

Le dépistage ou la vaccination pourront éviter respectivement XZ=11 ou YZ=9 cancers. Le dépistage et la vaccination appliqués conjointement pourraient éviter XZ+YZ-XYZ =13 cancers. Le terme XYZ dans la dernière formule étant là pour éliminer les «doublons », c'est-à-dire les cancers qui auraient été évités par le dépistage mais qui ont d'abord été évités par la vaccination.

Etant donné le temps nécessaire pour qu'une IST évolue vers un cancer (environ 15 à 25 ans), le type de calcul simple présenté ci-dessus ne serait valable que si la vaccination était d'application depuis plusieurs décennies. Entre les débuts de la vaccination et le moment où la situation se stabilise, l'effet de la vaccination va crescendo, comme illustré par la figure ci-dessous (tirée d'un rapport de l'INVS), établie au moyen d'un modèle mathématique.

Actuellement, à peine 60 % des femmes se font dépister régulièrement. Celà est dû au fait que le dépistage est «individuel», c'est-à-dire qu'il est réalisé à l'initiative spontanée de la patiente et/ou de son gynécologue/médecin. Si ce taux de dépistage se maintient, le nombre de cancer du col ne diminuera pas à l'avenir et restera de l'ordre de 3500 par an. Si on passe à un dépistage «organisé», donc mieux suivi, c'est-à-dire si les femmes sont invitées automatiquement à aller se faire dépister, le nombre de cancers passera à environ 2800. Il y a donc une marge de progression possible via une meilleure application du dépistage. Une autre marge de progression réside dans la vaccination. Pour une couverture vaccinale de 80 %, le nombre de cancers du col pourrait décroître avec les décennies pour se stabiliser à 1500 ou 1200, selon que le dépistage appliqué conjointement est individuel ou organisé. Comme on peut le voir, même dans un scénario optimiste (bon dépistage, bonne couverture vaccinale), il n'est pas prévu d'éliminer le cancer du col. Ni le dépistage, ni la vaccination ne peuvent pour le moment y prétendre.

Lanceurs de (fausses) alertes

Les lanceurs d'alertes, ce sont ces personnes qui, un peu seules contre l'avis général, vont prévenir la population d'un danger qui la menace. Jusque là tout va bien... Sauf si l'alerte finit par s'avérer fausse. Etre lanceur de (fausses) alertes, ça peut être sympa, il y a aura toujours bien quelques personnes pour vous suivre et vous féliciter pour votre action, vos prises de positions courageuses, etc...

Si les militants anti-vaccins sont assez grossiers dans le trait, d'autres sont plus subtils dans leur démarche. Ils ne sont pas fondamentalement anti-vaccins, ils sont surtout anti-autorités de santé. Ils critiquent certaines recommandations des autorités et en particulier les plus récentes, en attendant les retours élogieux de leurs lecteurs. Puisque les bénéfices de la vaccination HPV sont attendus à long terme, ils y ont peut-être vu une occasion parfaite de polémiquer facilement pour quelques temps (jusqu'à leur retraite?).

Assez curieusement, même si la prose des lanceurs d'alertes cérébrés rend mieux que les aboiements des anti-vaccins, et si ils expliquent beaucoup de choses fort intéressantes, le fond de l'affaire présente des similitudes : utilisation de sophismes, de raccourcis, … Bref, il ne faut pas toujours se laisser impressioner. Je vais traiter de deux exemples d'analyses produites par des médecins qui ont le souci d'informer/alerter leurs lecteurs.

Martin Winckler
Cancer du col de l’utérus : dois-je me faire vacciner ou faire vacciner ma fille contre le papillomavirus (HPV) ?

L'auteur a résumé sa pensée sous forme d'une énumération :
 

- Le cancer du col de l’utérus est provoqué par des virus, les papillomavirus, extrêmement répandus et le plus souvent bénins.
- Très peu d’infections à papillomavirus entraîneront un cancer.
- Dès le début de son activité sexuelle, toute personne rencontre des papillomavirus, qui se transmettent par voie sexuelle mais aussi par simple contact de la peau.

Il est facile de faire passer une infection fréquente et le plus souvent bénigne pour une chose qui ne pose pas problème. D'habitude, la mininisation du problème est un sophisme utilisé par les anti-vaccins primaires. Par exemple, ils vous rappellent volontiers que la rougeole est dite bénigne, mais oublient que si on ne vaccinait pas en France, cela reviendrait à dire à chaque enfant qui nait que sa probabilité de décéder un jour de la rougeole est comprise entre 1/10000 et 1/1000. Et bien ici c'est pareil, le lanceur d'alerte oublie de dire que le cancer du col atteindrait 10-20 femmes sur 1000 au cours de leur vie si on n'y faisait rien.

- Des lésions précancéreuses du col de l’utérus mettent entre 5 et 12 ans à apparaître après contact avec le virus.

- Le développement d’un cancer du col de l’utérus peut être prévenu par un frottis systématique de dépistage tous les deux ou trois ans entre 25 et 65 ans.

Il est question de promouvoir le frottis, pour vous faire oublier l'intérêt du vaccin. C'est une application pratique du faux dilemme. Deux choses :

- Le dépistage n'a pas pas un taux de réussite de 100 %. Donc même appliqué de façon organisée à toute la population féminine, tous les cancers du col ne seraient pas prévenus. Il aurait pu s'en rendre compte, puisque pour justifier le rythme de 3 ans pour les frottis, il renvoie vers un site qui explique qu'on peut s'attendre à 10% de faux négatifs.

- Si comme sous-entendu plus haut, le risque de cancer du col est faible, en quoi le dépistage serait-il important? Pourquoi n'abandonnerions-nous pas tout dépistage pour nous retrouver avec une quinzaine de femmes ayant un cancer du col au cours de leur vie au lieu de 6 actuellement ? Où serait le problème ? Après tout, cela ferait toujours moins que le cancer du sein qui touche une femme sur 10 (dans le texte intégral, le lanceur d'alerte minimisait aussi le problème des cancers du col en comparant leur fréquence à celle du cancer du sein).
On est dans l'idéologie pure. Cachez ce vaccin que je ne saurais voir.

- Les vaccins actuellement disponibles ne protègent que contre un petit nombre de virus (4 sur 100) !
- La vaccination ne protège pas contre l’apparition d’un cancer mais seulement contre certains des virus responsables.

Il s'agit là d'une utilisation sophiste des probabilités. Le vaccin protège contre les 2 HPV (16 et 18) qui sont responsables de la majorité (70-80 %) des cancers du col (les 2 autres HPV visés par le vaccin concernent des verrues). Le nombre de HPV qui existent n'est en rien un paramètre pertinent pour juger de l'utilité du vaccin. Ce qu'on a besoin de savoir, c'est la proportion de cancers causés par les HPV visés par le vaccin. Il n'y aurait que 10 HPV, cela ne changerait pas la donne, tant que les HPV 16 et 18 causent 70-80 % des cancers du col.

- Les effets secondaires du vaccin à long terme sont inconnus.

Si ce lanceur d'alerte avait vécu à l'époque de l'introduction de la vaccination contre le tétanos ou contre la rougeole, aurait-il refusé ces vaccinations au motif que les effets à long terme étaient inconnus?
D'un autre côté, un effet à long terme de la non-vaccination est évident : celui d'un risque accru de développer des lésions précancéreuses. Quand on veut appliquer un principe de précaution, il faut y penser dans les deux sens. Renoncer à un vaccin qui pourrait prévenir un nombre non négligeable de cancers du col, alors que rien ne permet de penser qu'il y a aura avalanche d'effets secondaires graves à long terme, ce n'est pas forcément être précautionneux, ni éthique par ailleurs. Pour rejeter le vaccin, il faudrait qu'il aie un taux d'effets secondaires graves à long terme de l'ordre de 1/1000, ce qui est fortement improbable au vu de ce qui a déjà été observé au cours de l'histoire des vaccins et au cours de la surveillance des vaccins HPV.

- Même vaccinées, les femmes doivent, pour éviter un cancer du col, recourir au frottis de dépistage tous les 2 à 3 ans entre 25 et 65 ans.

Oui et alors ? Idéologie toujours. On pourrait tout aussi bien dire : Même dépistée régulièrement, une femme aurait dû, pour éviter un cancer du col, se faire vacciner à l'adolescence.

Dominique Dupagne

GARDASIL Intérêt ? Risques ? Dangers ?

Le texte principal semble moins marqué du sceau de l'idéologie que celui de Martin Winckler (pour les commentaires, ça semble dériver un peu, mais passons...). Dans le texte principal, il ne minimise pas le problème que constitue le cancer du col, ne semble pas croire au dépistage parfait...  Il ne fait pas non plus dans l'alarmisme excessif au sujet des risques du vaccin (tout en entretenant savemment un léger doute tout au long de son texte quand même, histoire d'assurer le ton polémique) :

Il me paraît tout d’abord important de rassurer les jeunes filles vaccinées et leurs parents : les risques sérieux liés à ces vaccins, s’ils existent, sont très très rares. Après des millions de vaccinations depuis 6 ans, les problèmes graves rapportés et éventuellement imputables au vaccin sont exceptionnels et ne semblent ne pas être plus fréquents que ceux attendus dans une population de jeunes filles qui ne seraient pas vaccinées, d’après l’Agence du médicament. Pour autant, cela ne prouve pas que les accidents dûs au vaccin n’existent pas : les accidents très rares sont impossibles à mettre en évidence par un simple suivi statistique

Tout comme les autorités de santé, Dominique Dupagne sait que les bénéfices de la vaccination sont attendus à long terme. Il sait qu'aujourd'hui, en 2013, on a constaté une
moindre fréquence de lésions précancéreuses chez les jeunes filles vaccinées avant leurs premiers rapports
mais il avance aussi que
Nous ne savons toujours pas en 2013 si ce vaccin épargne des vies ou des cancers invasifs.
Alors oui, il faudra encore attendre un peu pour observer une diminution de la fréquence des cancers du col. C'est un peu comme si on avait dit, après quelques années de vaccination contre la rougeole, « nous ne savons toujours pas si ce vaccin évite des PESS » (la Panencéphalite subaigue sclérosante est complication rare et toujours mortelle de la rougeole, qui se produit après une petite dizaine d'années après l'infection).
D. Dupagne dit qu'on aurait dû prendre plus de temps à tester le vaccin pour être sûr de la diminution de la fréquence des cancers du col. En d'autres termes, cela signifie laisser des femmes développer un cancer pour tester une hypothèse qui a toutes les chances d'être valide. Ethiquement parlant, c'est assez limite. Surtout si on sait que les effets secondaires graves sont rares.

Dominique Dupagne partage une critique émise par Martin Winckler:

Enfin, ces vaccins possèdent une caractéristique un peu gênante : ils n’immunisent que contre certains virus HPV responsables du cancer du col. La protection est donc loin d’être totale,

Je n'y reviendrai donc pas. Ensuite il ajoute

et rien ne permet de penser que l’écologie des virus ne vas pas se modifier au cours des prochaines années : une forte proportion de jeunes filles vaccinées pourrait conduire à une plus forte diffusion des virus contre lesquels le vaccin ne protège pas.

C'est une question légitime. Mais les lanceurs d'alerte ne sont pas les seuls à se l'être posée. Par exemple, les experts suisses de la vaccination, expliquent à propos du «remplacement par d'autres souches » :

En tous les cas, il ne fait aucun doute que cet aspect des choses sera surveillé et la stratégie réadaptée au besoin (vaccin visant plus de souches). Ce ne serait pas la fin du monde, sauf si on adhère à une idéologie qui consiste à réclamer « un produit parfait du premier coup » ou « rien », quitte à refuser un produit utile.

Conclusions 

Si vous faites vos frottis régulièrement, continuez !

Si vous ne les faites pas, il serait temps de vous y mettre !

Si vous êtes vaccinée, ne négligez pas vos frottis !

Autres lectures (mise à jour) :

Sham and Science: HPV: un vaccin à sortir de l’ombre
The Skeptical Raptor: The beginning of the end of Gardasil-probably not
Moms Who Vax: The Costs of the Fight Against the HPV Vaccine