Vaccination HPV : observations de terrain (1)

Publié le 21 Décembre 2013

Dans un précédent billet, il était question des raisons qui justifient la vaccination contre certains papillomarivus humain (HPV), complémentairement aux frottis. En bref : le dépistage, même organisé, ne peut prévenir tous les cancers du col de l'utérus et le vaccin vise 2 souches responsables de 70 % des cancers du col. Le vaccin permet de prévenir certaines lésions précancéreuses, là où avec le dépistage, il faut encore procéder à un traitement1 lorsqu'elles ne régressent pas spontanément. Qu'en est-il de la situation sur le terrain, là où on vaccine?

 

Les attentes liées au vaccin sont-elles rencontrées? Peut-on répondre aux questions concernant:

  • l'efficacité de terrain du vaccin contre les HPV vaccinaux : efficacité en situation réelle qui est souvent différente de l'efficacité observée pendant les essais cliniques (administration d'une ou deux doses au lieu de 3, vaccination de jeunes filles préalablement infectées par un ou plusieurs HPV vaccinaux, …),
  • l'immunité de groupe : protection indirecte des personnes non vaccinées grâce à la diminution de la circulation des virus induite par la vaccination d'une partie de la population,
  • la protection croisée : protection contre des HPV non vaccinaux ayant des similitudes avec un HPV vaccinal,
  • le remplacement des souches vaccinales : augmentation de la prévalence des HPV non vaccinaux qui compenserait en partie la diminution de la prévalence des HPV vaccinaux.

 

Quelques études de surveillance ont été réalisées depuis l'introduction du vaccin dans certains pays. Dans le présent billet, je vous propose d'y jeter un petit coup d'oeil. Mais auparavant, il faut expliquer une ou deux petites choses pour s'y retrouver plus facilement dans les résultats de ces analyses.

L'histoire naturelle de l'infection à HPV

 

Entre l'infection par un HPV oncogène et un cancer du col, on observe des CIN ou néoplasies intraépithéliales (Cervical Intraepithelial Neoplasia). L'épithélium cervical est la couche de cellules qui compose la muqueuse du col. Les CIN sont des lésions précancereuses classées selon différents grades en fonction de leur gravité. Les CIN 1 sont des lésions de bas grade, tandis que les CIN 2 et 3 sont des lésions de haut grade. Les deux classifications (type de CIN ou grade de la lésion) coexistent dans la littérature.

 

Le tableau suivant présente la proportion des évènements causés par les HPV 16 et 18 et leur délai approximatif d'apparition depuis l'infection:

 

Evènement

Proportion des cas dus

aux HPV 16 et 18

Délai depuis l'infection

Lésions de bas grade (CIN1)

25 %

2-5 ans

Lésions de haut grade (CIN 2 et 3)

50 %

6-10 ans

Cancers invasifs

70 %

15-25 ans

 

La proportion de cas dus aux HPV 16 et 18 augmente avec la gravité de l'évènement considéré. Ce sont les deux HPV les plus oncongènes. Ils sont moins facilement éliminés (clairance virale) par l'organisme que les autres types de HPV.

Vaccination HPV : observations de terrain (1)
Vaccination HPV : observations de terrain (1)

( sources illustrations: Guide des vaccinations 2012 et Ciaran 2007 )

 

Deux vaccins concurrents ont été développés (Gardasil et Cervarix). Ils couvrent tous deux les HPV 16 et 18. Le Gardasil couvre également les HPV 6 e 11, responsables de 90 % des verrues/condylomes ano-génitaux. Les condylomes peuvent apparaître relativement rapidement après l'infection (quelques mois suffisent).

 

Une diminution de la prévalence des infections à HPV et des condylomes sont les premières choses que l'on s'attend à observer lors de l'évaluation de terrain de l'efficacité de la vaccination HPV. Par la suite, il est attendu une diminution des lésions précancéreuses et enfin une diminution des cancers du col.

La littérature

 

Fort logiquement, puisque les vaccins HPV ont été introduits il y a 6-7 ans, on peut trouver dans la littérature actuelle plusieurs études de surveillance concernant la prévalence des infections à HPV et d'autres études sur la prévalence des condylomes. Une seule étude concernant les lésions précancéreuses a été publiée. Il est certainement encore trop tôt pour observer un effet de la vaccination sur l'incidence des cancers du col.

 

Le tableau suivant synthétise les études de surveillance que j'ai pu trouver dans la littérature. Le numéro dans la dernière colonne n'est là que pour pouvoir se repérer par la suite.

 

Evènement

Pays

Auteur

Année de publication

Infections à HPV

USA

Markovitz

2013

1

Kahn

2012

2

Australie

Tabrizi

2012

3

Grande-Bretagne (Angleterre)

Mesher

2013

4

Condylomes

USA

Bauer

2012

5

Flagg

2013

6

Australie

Fairley

2009

7

Read

2011

8

Donovan

2011

9

Suède

Leval

2012

10

Leval

2012

11

Lésions précancéreuses

Australie

Brotherton

2011

12

 

Je vais donc les résumer du mieux que je peux. N'hésitez pas à les lire directement lorsqu'elles sont disponibles à la lecture. Si vous en trouvez d'autres, merci de me l'indiquer en commentaire.

 

Variation absolue/relative et Odd Ratio

 

Enfin, avant de commencer, gardons en tête que si X est la prévalence d'un événement avant vaccination et que si Y est sa prévalence après vaccination :

  • la variation absolue de prévalence sera (Y-X),
  • la variation relative de prévalence sera (Y-X)/X,
  • l'Odd Ratio (OR, risque relatif) sera Y/X.

La variation relative de prévalence peut donc aussi s'exprimer comme (OR-1).

 

Dans la littérature, les 3 notions sont utilisées en fonction de l'humeur des auteurs. Une variation (absolue ou relative) négative/positive indique une diminution/augmentation de prévalence. Un OR plus petit/grand que 1 indique une diminution/augmentation de prévalence. Par exemple, si la prévalence diminue depuis 20 % jusqu'à 2 % :

  • la variation absolue sera de -18 %,
  • la variation relative sera de -90 %,
  • l'OR sera de 0.1.

 

(1) USA, prévalence des infections à HPV

 

Reduction in Human Papillomavirus (HPV) Prevalence Among Young Women Following HPV Vaccine Introduction in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys, 2003–2010.
Markovitz et ses collègues, 2013, The Journal of Infectious Diseases

Le Gardasil a été introduit en 2006 (le Cervarix en 2009). La période 2003-2006 est définie comme étant l'ère pré-vaccinale, la période 2007-2010 comme étant l'ère post-vaccinale, durant laquelle la plupart des vaccinations ont été effectuées avec le Gardasil. Les auteurs ont comparé, entre les deux périodes, la prévalence au niveau national des infections à HPV sur un échantillon de femmes allant de 14 à 59 ans Plusieurs tranches d'âge ont été considérées : 14-19ans, 20- 24 ans,… Chez les 14-19 ans, il y a une différence significative de prévalence pour les HPV de type vaccinal entre les deux périodes. Cette réduction des HPV de type vaccinal induit également une diminution significative lorsque l'on considère l'ensemble des HPV.

 

Types de HPV considérés

Variation relative de prévalence entre l'ère pré-vaccinale et l'ère post-vaccinale chez les filles de 14 à 19 ans

HPV de type vaccinal : HPV 6, 11, 16 ou 18

-56 % (95% CI: -69% , -38%)

HPV à haut risque oncongène de type vaccinal : HPV 16 ou 18

-50 % (95% CI: -66% , -26%)

Tous les HPV : HPV 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, -83, 84, 89 ou 39

-21% (95% CI: -34% , -5%)

 

 

Il n'y a pas de différence significative de prévalence en ce qui concerne les HPV à haut risque à l'exclusion des types 16 et 18 (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 et 68). Pour les autres tranches d'âge, aucune différence significative n'a été mise en évidence. Ces résultats sont donc conformes à ce qui était attendu.


Lorsque seules les 14-19 ans sexuellement actives sont considérées et que l'on tient compte de leur statut vaccinal (seulement 34% d'entre elles avaient reçu au moins une dose, et parmi ces dernères, 62% étaient allées jusqu'à trois doses), l'analyse conclut à une efficacité de 82% de la vaccination (par au moins une dose) contre les HPV de type vaccinal. La couverture vaccinale (34%) et la proportion de jeunes filles sexuellement actives (50%) chez les 14-19 ans étaient trop faible pour que l'analyse puisse espérer observer de façon significative une éventuelle protection croisée ou un éventuel remplacement des souches vaccinales. L'étude n'a pas non plus pu conclure concernant une éventuelle immunité de groupe.

 

(2) USA (Ohio), prévalence des infections à HPV dans une population à risque

 

Vaccine-Type Human Papillomavirus and Evidence of Herd Protection After Vaccine Introduction
Kahn et ses collègues, 2012, Pediatrics

 

Le but de cette étude était de comparer la prévalence des HPV chez les jeunes femmes de 13-26 ans sexuellement active dans une population à bas revenus et à risque plus élevé d'infection à HPV que la population générale, avant et après introduction de la vaccination (Gardasil).

 

La diminution relative de prévalence des infections HPV chez les filles vaccinées (au moins une dose) est de l'ordre de 70% et de l'ordre de 50% chez les filles non vaccinées. La diminution chez les non vaccinées est une indication allant dans le sens d'une immunité de groupe.

 

Types de HPV considérés

Partie de la population de l'ère post-vaccinale comparée aux jeunes femmes de l'ère pré-vaccinale

Variation absolue de prévalence entre l'ère pré-vaccinale et l'ère post-vaccinale

Variation relative de prévalence entre l'ère pré-vaccinale et l'ère post-vaccinale

HPV de type vaccinal 

Toutes les filles, vaccinées ou non

-18.3%

(95% CI: -22.5% , -13,9%)

-57,70%

Les filles vaccinées

-21.9%

(95% CI: -26. 7% , -17.1%)

-68,90%

Les filles non vaccinées

-14.8%

(95% CI: -20.0% , -9.2%)

-49,00%

HPV de type non- vaccinal 

Toutes les filles, vaccinées ou non

+14.0%

(95% CI: +9.0% , +18.8%)

+23,00%

Tous les HPV

Toutes les filles, vaccinées ou non

+8.5%

(95% CI: +3,8% , +13,2%)

+12,40%

 

L'augmentation relative (de l'ordre de 20%) de prévalence des HPV non vaccinaux est une indication allant dans le sens d'un remplacement partiel des souches vaccinales, mais doit être interprétée avec prudence. En effet, le remplacement de souches est considéré comme improbable car les HPV sont peu susceptibles de muter rapidement. De plus, les différents HPV se comportent indépendamment les uns des autres (une même jeune femme peut être infectée simultanément par plusieurs types de HPV), suggérant qu'ils ne se disputent pas la niche écologique qu'ils occupent. Cette augmentation des HPV non vaccinaux concerne en fait les filles vaccinées (voir dans l'article). Chez les filles non vaccinées, aucune augmentation significative des HPV vaccinaux n'a été observée, alors qu'elles présentaient bien une diminution significative des HPV vaccinaux. Cela pourrait s'expliquer non pas par un remplacement de souche mais par un profil de risque différent entre les filles vaccinées et les filles non vaccinées. Les filles vaccinées étaient plus souvent des afro-américaines et avaient vécu leur premier rapport sexuel plus tôt que les non vaccinées. Ces deux caractéristiques sont reconnues comme des facteurs de risques pour les infections à HPV. Il faudrait donc réaliser une surveillance plus ciblée de la prévalence des infections à HPV pour trancher la question du remplacement des souches.

 

(3) Australie, prévalence des infections à HPV

 

Fall in Human Papillomavirus Prevalence Following a National Vaccination Program
Tabrizi et ses collègues, 2012, The Journal of Infectious Diseases

 

Il s'agit d'une comparaison de la prévalence des différents types de HPV chez les jeunes femmes de 18 à 24 ans se rendant en clinique de planning familial, dans le cadre de leur dépistage par frottis, entre les années 2005-2007 (ère pré-vaccinale) et les années 2010-2011 (ère post-vaccinale). Cette étude est la première du genre et a précédé les études américaines (1) et (2) mentionées précédemment. 86% (ou 71%) des femmes recrutées pendant l'ère post-vaccinale disent avoir reçu 1 dose (ou 3 doses) de vaccin. Le vaccin utilisé en Australie est le Gardasil.

 

Types de HPV considérés

Partie de la population de l'ère post-vaccinale comparée aux jeunes femmes de l'ère pré-vaccinale

Diminution relative de prévalence entre l'ère pré-vaccinale et l'ère post-vaccinale

HPV de type vaccinal 

Toutes les filles, vaccinées ou non

84% (95% CI: 74% , 91%)

Les filles vaccinées

89% (95% CI: 79% , 94%)

Les filles non vaccinées

60% (95% CI: 10% , 82%)

HPV à haut risque de type vaccinal et non vaccinal

Toutes les filles, vaccinées ou non

45% (95% CI: 21% , 62%)

Les filles vaccinées

50% (95% CI: 26% , 66%)

 

La prévalence des HPV de type vaccinal a fortement diminué chez les vaccinées et les non vaccinées, indiquant une bonne efficacité de terrain (évaluée à 73 %, 95 % CI : 48 %-86 %) et peut-être une immunité de groupe qui sera à confirmer par la poursuite de la surveillance. La prévalence des HPV à haut risque a diminué chez les filles vaccinées. Si on se concentre sur les HPV à haut risque non vaccinaux, on observe également une diminution, mais à la limite de la signification statistique, raison probable pour laquelle la possibillité d'une protection croisée n'a pas été discutée dans l'étude.

 

(4) Angleterre, prévalence des infections à HPV

 

Reduction in HPV 16/18 prevalence in sexually active young women following the introduction of HPV immunization in England
Mesher et ses collègues, 2013, Vaccine

 

La vaccination HPV a été introduite en 2008 en Angleterre (Cervarix). Elle est proposée à l'école aux filles de 12 ans. La couverture vaccinale à 3 doses a atteint les 80 %. Une vaccination de rattrapage a été proposée aux jeunes filles ayant entre 13 et 18 ans au moment de l'introduction de la vaccination. La couverture vaccinale à trois doses chez ces dernières était de 56 %. Depuis 2012, le Gardasil a remplacé le Cervarix.

 

Cette étude concernait des jeunes femmes entre 16 et 24 ans sexuellement actives ayant eu recours, entre 2010 et 2012, à un dépistage de l'infection à Chlamydia, dans un centre de planning familial, chez leur médecin généraliste ou à l'hôpital. Les prélèvements effectués pour le dépistage ont également été testés pour la présence des HPV. La prévalence des infections à HPV a été comparée à la prévalence observée lors d'une étude réalisée en 2008 avant l'introduction de la vaccination. Le statut vaccinal individuel des filles incluses dans l'étude n'est pas connu. Les résultats de prévalence ont été comparés par rapport aux données de couverture vaccinale de la population générale. La couverture vaccinale était de 65 % pour les filles entre 16 et 18 ans, 30 % pour celles entre 19 et 21 ans, et de 0 % pour les filles de 22 à 24 ans.

 

Types de HPV considérés

Tranche d'âge

Variation relative de prévalence entre l'ère pré-vaccinale et l'ère post-vaccinale

HPV de type vaccinal (16 et 18)

16-18 ans

-70% (95% CI: -80% , -50%)

19-21 ans

-40% (95% CI: -60% ,- 10%)

HPV à haut risque de type non vaccinal

16-18 ans

+40% (95% CI: 0% ,+80%)

19-21 ans

+90% (95% CI: 40% ,+150%)

HPV 31, 33, 45

16-18 ans

-50% (95% CI: -70% , -20%)

 

 

La prévalence des infections à HPV 16 ou 18 est passée de 19,1 % avant 2008 à 6,5 % en 2010-2012. La prévalence des infections à HPV 16 ou 18 est la plus faible chez les 16-18 ans et augmente avec l'âge, alors qu'avant l'introduction de la vaccination, la prévalence diminuait avec l'âge. De plus, cette augmentation de prévalence avec l'âge est également associée à une diminution de la couverture vaccinale avec l'âge. Les réductions observées suggèrent une efficacité vaccinale élevée vis-à-vis des HPV 16 et18 et un certain degré d'immunité de groupe, qui devra être confirmé en poursuivant la surveillance.

 

La prévalence des HPV à haut risque de type non vaccinal a augmenté par rapport à la période pré-vaccinale. Les auteurs notent que cette augmentation peut être interprétée de plusieurs façons, dont le remplacement des souches vaccinales, ou par les limitations de l'étude (par exemple : sensibilité de la méthode de détection des HPV moins bonne en cas d'infection multiple et donc sous-estimation de la prévalence des infections par HPV de type non vaccinal pendant la période pré-vaccinale). Les HPV 31, 33 et 45 sont les types de HPV non vaccinal à haut risque qui, selon les études cliniques, pourraient faire l'objet d'une protection croisée avec les HPV de type vaccinal. La prévalence de ces HPV diminue chez les 16-18 ans (et ne varie pas significativement dans les autres tranches d'âge). Cette tendance est donc contraire à celle observée lorsque l'on considère tous les HPV non vaccinal à haut risque et serait donc cohérente avec une protection croisée. La surveillance doit être poursuivie pour évaluer l'effet du programme de vaccination sur la prévalence des HPV de type non vaccinal.

 

(5-6) USA, prévalence des condylomes

 

Prevalence of anogenital warts among participants in private health plans in the United States, 2003–2010: Potential impact of human papillomavirus vaccination.
Flagg et ses collègues, 2013, America Jounal of Public Health

 

Les auteurs ont estimé la prévalence des condylomes de 2003 à 2010 chez les hommes et les femmes de 10 à 39 ans :

  • Chez les filles de 15-19 ans , la prévalence a légèrement augmenté entre 2003 et 2006, puis a significativement diminué entre 2007 et 2010.
  • Chez les femmes de 20 à 24 ans, la prévalence a augmenté entre 2003 et 2007, est restée stable jusqu'en 2009 et a diminué en 2010.
  • Chez les femmes de 25 à 39 ans et les hommes de 15 à 39 ans, la prévalence a augmenté jusqu'en 2009 et s'est stabilisée en 2010.

 

Ces résultats indiquent une possible immunité de groupe. Les femmes non vaccinées (plus âgées) et les hommes seraient en partie protégés par les jeunes filles vaccinées qui contribuent à une moindre circulation des HPV 6 et 11. Cette étude confirmait les résultats de la précédente réalisée à plus petite échelle en Californie :

Evidence of human papillomavirus vaccine effectiveness in reducing genital warts: an analysis of California public family planning administrative claims data, 2007–2010.
Bauer et ses collègues, 2012, American Jounal of Public Health.

 

(7-8-9) Australie, prévalence des condylomes

 

The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme
Read et ses collègues, 2011, Sexually Transmitted Infections

 

Cette étude fait suite à une étude de 2009 que je ne détaillerai donc pas ici :

Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women.
Fairly et ses collègues, 2009, Sexually Transmitted Infections.

 

Il s'agit de la surveillance de la prévalence des condylomes chez les patients d'un centre de santé de Melbourne entre 2004 et 2011. Durant cette période, environ 10% des nouveaux patients du centre ont reçu un diagnostic de condylome. La prévalence des condylomes chez les femmes de moins de 21 ans est passée de 18.6% à 1.9%. La prévalence chez les hommes hétérosexuels de moins de 21 ans est passée de 22.9% to 2.9%. Il y a également une diminution de prévalence chez les 21-29 ans, mais de moindre ampleur. Chez les femmes et les hommes hétérosexuels au delà de 30 ans, de même que chez les hommes homosexuels, aucun changement significatif n'a été observé. La quasi disparition des condylomes chez les moins de 21 ans, en à peine 4 ans après le début du programme de vaccination et avec une couverture vaccinale de l'ordre de 70% chez les jeunes femmes est le signe d'une immunité de groupe pour les HPV de type 6 et 11. Les jeunes femmes non vaccinées ainsi que les hommes hétérosexuels bénéficient de cette immunité de groupe, mais pas les hommes homosexuels, dont le risque de cancer anal est au moins aussi grand que le risque de cancer du col chez les femmes.

 

Ces résultats sont en accord avec ceux d'une autre étude australienne :

 

Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data
Donovan et ses collègues, 2011, The Lancet Infectious Diseases

 

Il s'agissait d'un programme de surveillance national incluant 8 centres de santé de janvier 2004 à décembre 2009. Similairement à l'étude précédente qui se concentrait sur Melbourne, environ 9% des nouveaux patients ont reçu un diagnostic de condylome. Les résultats sont conformes à ceux de Melbourne : diminution de la prévalence des condylomes chez les jeunes femmes (celles qui avaient moins de 26 ans en juillet 2007). Les jeunes hommes hétérosexuels ont également présenté une diminution de prévalence des condylomes (immunité de groupe).

 

(10-11) Suède, prévalence des condylomes

Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Effectiveness: A Swedish National Cohort Study
Leval et ses collègues, 2013, Journal of the National Cancer Institute

 

Cette étude fait suite à une autre étude publiée l'année précédente et que je ne détaillerai pas :

Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability
Leval et ses collègues, 2012, Jounal of Infectious Diseases

 

Il s'agit donc d'une étude d'échelle nationale visant à comparer l'incidence des condylomes entre les filles et femmes vaccinées et non vaccinées. Les auteurs ont utilisé les données individuelles présentes dans les registres nationaux concernant le statut vaccinal (0, 1, 2 ou 3 doses) et les diagnostics de condylomes. Au total, plus de 2 200 000 de filles et femmes âgées de 10 à 44 ans entre 2006 et 2010 ont été incluses dans l'étude. Parmi elles, environ 33000 ont reçu un diagnostic de condylome. A peine un peu plus de 5 % (124 000) des filles et femmes de l'étude ont reçu au moins une dose de vaccin. Parmis les filles et femmes vaccinées, environ 80 % avaient reçu les 3 doses. Les filles de 18-19 ans étaient les plus vaccinées (couverture vaccinale de 32%), suivies par les filles entre 13 et 17 ans (25%). En Suède, il était possible de se faire vacciner dès octobre 2006, le remboursement pour les filles de 13 à 17 ans n'a été mis en place qu'en mai 2007. C'est le Gardasil qui est en général utilisé.

 

Chez les vaccinées 3 doses, l'efficacité de la vaccination est d'autant plus grande que le vaccin est administré tôt (48 % pour les vaccinées entre 20 et 22 ans, 71 % entre 17 et 19 ans, 80 % entre 14 et 16 ans et 93 % chez les vaccinées avant 14 ans). Pour l'ensemble des jeunes femmes vaccinées avant 20 ans, l'efficacité est de 76 % (95% CI : 73%, 79%). Cette efficacité de terrain qui diffère en fonction de l'âge n'est pas inattendue, puisqu'au plus une fille est vaccinée tard, au plus elle a de chance d'avoir déjà rencontré un ou plusieurs HPV de type vaccinal. Il est donc important de vacciner tôt les jeunes filles pour maximiser l'impact de la vaccination.

 

(12) Australie, prévalence des lésions précancéreuses

 

Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study
Brotherton et ses collègues, 2011, The Lancet

 

Les auteurs ont analysé l'évolution de l'incidence des lésions précancéreuses chez les femmes de Victoria avant (du 1er janvier 2003 au 31 mars 2007) et après (du 1er avril 2007 au 31 décembre 2009) l'introduction de la vaccination. Les lésions sont divisées en lésions de bas grade et lésions de haut grade. L'incidence des lésions de haut grade a diminué de 0.38% (en absolu) et d'environ 50% (en relatif) entre les deux périodes chez les jeunes femmes de moins de 18 ans. Puisque les HPV 16 et 18 sont responsables de 50% des lésions de haut grade, ce résultat est attendu. Aucune tendance similaire n'a été retrouvée pour les lésions de bas grade ou chez les femmes plus âgées.

 

Il s'agit ici d'une étude écologique. Cela signifie que les éventuelles différences de caractéristiques entre les femmes de l'ère pré-vaccinale et celles de l'ère post-vaccinale n'ont pas été prises en compte au moment de l'analyse. Par exemple, dans l'étude n°3 (infections à HPV en Australie), toutes les femmes incluses dans l'analyse étaient égales du point de vue du dépistage (puisque l'étude concernait des femmes se rendant dans un centre de soin dans ce but) et leur statut vaccinal était connu, ce qui permettait d'établir le rôle du vaccin dans la réduction des infections à HPV. Ici, la différence obtenue pour la prévalence des lésions de haut grade pourrait résulter d'une différence de politique de dépistage entre le deux époques (si on a moins tendance à dépister les jeunes femmes, alors on observera moins de lésions, sans que leur véritable incidence ne change, et sans que le vaccin y soit pour quelque chose). De plus, au vu de l'histoire naturelle de l'infection à HPV, le délai entre l'étude et l'introduction de la vaccination ne permettrait probablement pas d'observer une réduction de diagnostic des lésions de haut grade qui soit due au vaccin. Ces réserves ont été développées dans cette réaction :

HPV vaccine effect: is the glass half full or half empty ?
Saraiya et Hariri, 2011, The Lancet

 

Conclusions

 

Que nous disent donc les études de surveillance?

 

  • l'efficacité de terrain du vaccin contre les HPV vaccinaux est grande, même lorsque seulement une ou deux des 3 doses recommandées ont été administrées. Cela laisse entrevoir la possibilité de faire évoluer les recommandations, à condition que la durée de l'immunité vaccinale reste satisfaisante.
  • l'immunité de groupe est attestée en ce qui concerne les HPV 6 et 11 responsables des condylomes. En ce qui concerne les HPV 16 et 18 à haut risque oncongène, une tendance à la protection indirecte des personnes non vaccinées semble se dégager, bien qu'une poursuite de la surveillance sera nécéssaire pour préciser l'importance de l'effet. Pour renforcer l'immunité de groupe au niveau de la population, certains pays ont d'ores et déjà recommandé la vaccination HPV pour les garçons (l'Australie en 2011 par exemple), tandis que d'autres pays étudient cette possibilité (voire le Royaume-Uni). Une recommandation dirigée vers les garçons profitera également aux homosexuels mâles qui ne profitent pas de l'effet collectif induit par la vaccination des jeunes filles.
  • la protection croisée et le remplacement des souches vaccinales n'ont pas pu être confirmés (ni infirmés dans la limite du doute raisonnable) à cause des limitations intrinsèques des études. La surveillance doit être poursuivie.

 

Quelques années après la mise sur le marché des vaccins HPV, et malgré des couvertures vaccinales parfois basses, des résultats positifs liés à la vaccination peuvent être mis en évidence dans les populations concernées. Ces résultats sont d'autant meilleurs que la couverture vaccinale est élevée et que les jeunes filles sont vaccinées au moment recommandé, c'est-à-dire avant le début de la vie sexuelle. La vaccination HPV ne semble pas avoir d'influence sur les comportements sexuels des jeunes. Les parents ne devraient pas craindre de vacciner une jeune fille en prévision de sa future vie de jeune femme, pas plus qu'ils ne devraient craindre d'aborder les questions liées à la contraception ou aux MST en général.

 

Suggestion de lecture:

ECDC Guidance: Introduction of HPV vaccines in European countries - an update

 

 

1. Le traitement consiste à enlever un fragment de tissu cervical en forme de cône. Il s'agit d'une conisation, intervention bénigne en elle-même, mais qui peut être vécue avec plus ou moins d'inquiétude en fonction des femmes.

Rédigé par Julie

Publié dans #HPV, #Actualité

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