Rougeole Epidémiologie

Les vaccins anti-rotavirus font de temps à autre l'actualité en France. L'année dernière, le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) recommandait l'introduction de cette vaccination dans le calendrier vaccinal des nourrissons [1]. Recommandation qui n'a pas été suivie d'effets, le ministère de la santé ne l'ayant pas ajoutée au calendrier 2015 [2], peut-être en raison de son coût assez élevé. Ces derniers jours, il était question du décès de deux nourrissons survenus respectivement en 2012 et en 2014, à la suite d'une invagination possiblement causée par une vaccination anti-rotavirus [3]. La presse souffle donc le chaud et le froid, laissant finalement peu de clés aux lecteurs pour comprendre les véritables enjeux. Dans ce billet, nous allons donc tenter de revenir aux faits et à ce qui n'a pas été dit ces derniers jours.

Les infections à rotavirus

Les rotavirus sont des virus très contagieux se transmettant par la voie oro-fécale directe (contact entre les enfants) et indirecte (surface, eau, objets, ou aliments contaminés). D'où l'importance du lavage des mains et du nettoyage des surfaces avec des produits adaptés, dans les crèches par exemple.

Presque tous les enfants sont infectés à un moment ou un autre, mais souvent, l'infection est a-symptomatique ou peu symptomatique. Chez l'enfant de moins de 5 ans, les gastro-entérites aiguës (GEA) sont dans 30 à 40% des cas dues à un rotavirus. Si les GEA à rotavirus sont un véritable fléau dans les pays en voie de développement, elles sont aussi un fardeau dans les pays développés. Voici quelques estimations, concernant l'incidence, la morbidité et la mortalité annuelles liées aux GEA à rotavirus en France [4]:

• 182 000 cas chez les enfants de moins de 3 ans, dont 97 000 diarrhées sévères,

• 18 000 hospitalisations,

• 7 à 20 décès (13-14 en  moyenne).

Sachant que le nombre annuel moyen de naissances en France est d'environ 800 000, on comprend que pour chaque enfant à naître, le risque de faire une GEA à rotavirus avant ses trois ans est de l'ordre de 20 % (pourcentage obtenu en effectuant la division suivante: 182 000/800 000). En d'autres termes, près d'un enfant sur 5 sera donc concerné par une GEA à rotavirus avant ses trois ans. De la même façon, environ un enfant à naître sur 50 (18 000/800 000) aura besoin d'une prise en charge en milieu hospitalier à cause d'une GEA à rotavirus. Enfin, un enfant à naître sur 60 000 décédera des suites d'une GEA à rotavirus (14/800 000). Le décès peut être dû à une déshydratation grave en cas de diarrhée sévère. Pour lutter contre la déshydratation, on utilise des solutés de réhydratation orale (SRO).

Les différentes souches de rotavirus et les différents vaccins sur le marché

Comme pour le virus de la polio, il existe différents sérotypes/souches de rotavirus. On parle de sérotypes pour des variétés qui mènent à la production d'anticorps différents par le système immunitaire. L'immunité par rapport à un des trois sérotypes de la polio n’entraîne pas l'immunité par rapport aux deux autres souches. Le vaccin contre la polio est donc trivalent, pour viser les trois souches. Pour les rotavirus, c'est juste un petit peu plus complexe. Le sérotype est défini par la combinaison de deux des protéines de surface du virus : la protéine G et la protéine P, dont il existe différentes formes notées G1,G2, ... et P[1], P[2], ... C'est contre ces protéines, qui sont donc des antigènes, que le système immunitaire développe une réponse.

En France, les 5 souches prédominantes sont, dans l'ordre [4]: G1P[8] (50% des souches en circulation), G9P[8] (22%), G2P[4] (9%), G3P[8] et G4P[8]. La répartition entre les différentes souches varie en fonction des pays. Ainsi, la souche G1 compte pour 75% des souches en circulation aux USA [6].

Les deux vaccins sur le marché sont Rotateq et Rotarix. Il s'agit de vaccins vivants atténués. Ils visent différentes versions des protéines G et P, tout en ayant des efficacités similaires, grâce au phénomène d'immunité croisée. Le schéma de vaccination comporte 3 doses pour le Rotateq, et 2 doses pour le Rotarix. Ces vaccins sont très efficaces. Ils réduisent très fortement (entre 85% et 100%) le risque de GEA sévère à rotavirus et d'hospitalisation chez les enfants de moins de 1 an [4]. L'efficacité d'un vaccin par rapport à l'autre n'a pas été testée directement. Il est donc impossible de privilégier l'un ou l'autre.

Invagination intestinale aïgue: balance bénéfices-risques?

L'invagination intestinale aiguë (IIA) est l'incorporation d'un segment d'intestin dans la portion située en aval [7]. Elle survient le plus souvent chez les nourrissons (<1 an) et est la principale cause d'occlusion intestinale chez le jeune enfant. Celui-ci a des crises de douleur, des nausées, des vomissements et refuse de s'alimenter, ce qui alerte les parents qui doivent alors consulter. Elle constitue une urgence médicale et doit être traitée rapidement. Selon la gravité du cas, elle sera résolue par un lavement (90% des cas) ou par chirurgie. En cas de non-traitement ou de traitement trop tardif, l'invagination peut se solder par un décès, ce qui est très rare dans les pays développés, puisque les parents ont accès aux structures médicales appropriées.

Son incidence en France est de 25-30 pour 100 000 naissances et par an, ce qui correspond à 200-250 cas par an, vu les 800 000 naissances annuelles [1]. Il est tout à fait possible d'observer des IIA chez des enfants vaccinés avec un vaccin anti-rotavirus, sans que le vaccin soit en cause. La question est donc de savoir si un vaccin anti-rotavirus entraîne ou non un sur-risque d'IIA et dans l'affirmative, si ce sur-risque est acceptable ou non.

Le premier vaccin anti-rotavirus mis sur le marché et recommandé aux USA était le Rotashield, en 1998. Les études cliniques préalables à la mise sur le marché n'avaient pas permis de distinguer le sur-risque d'IIA entraîné par ce vaccin. C'est la surveillance après la mise sur le marché qui a montré une augmentation du risque dans les deux semaines suivant les premières et secondes doses. Rapporté sur une année, le sur-risque pour les enfants vaccinés est de 10-20/100 000, ce qui n'est pas négligeable en comparaison des 30-50/100 000 notés aux USA en dehors de la vaccination. Le vaccin a donc été retiré du marché en 1999 [9].

Pour le Rotarix et le Rotateq, la question du sur-risque d'IIA a fait l'objet d'une surveillance particulière dès leur mise sur le marché. On peut considérer que ces vaccins entraînent un sur-risque après la première dose d'environ 1 à 3/100 000 enfants [10]. C'est donc une réduction du risque d'environ un facteur 10 par rapport à celui du Rotashield. Au vu du nombre d'hospitalisations évitées grâce à la vaccination, aucun des pays qui recommandent cette vaccination n'a remis en cause sa balance bénéfices-risques [1]. Par exemple, aux USA, il y aurait 40-120 IIA causées par les vaccins par an, mais 65 000 hospitalisations évitées dans le même temps [10]. Cette diminution du nombre d'hospitalisations s'observe dans les différents pays ayant inclus cette vaccination. C'est par exemple le cas pour l'Australie, la Belgique ... [11,12]

Par ailleurs, les causes d'invagination intestinale sont mal connues. Les infections à rotavirus font partie des suspects potentiels [13]. Le mécanisme par lequel les vaccins entraînent une IIA ne sont pas non plus éclaircis [11]. Mais puisque les vaccins anti-rotavirus sont des vaccins vivants atténués, on peut s'attendre à ce que certains de leurs effets secondaires soient similaires aux complications de la maladie. Les enfants immunisés seraient donc plus susceptibles de faire une IIA à court terme, tout en l'étant moins à moyen terme, puisque qu'ils éviteront des GEA à rotavirus causant elles-mêmes des IIA. La notion de sur-risque à court terme doit donc être relativisée non seulement par rapport aux hospitalisations évitées, mais également par rapport à un possible sous-risque à moyen terme [4].

Conclusion

En ce qui concerne les 2 décès qui ont fait la une ces derniers jours, on ne peut pas conclure sur un lien de causalité avec la vaccination. Il est possible qu'il s'agisse d'une coïncidence, puisque des invaginations intestinales se produisent chez des enfants vaccinés sans que le vaccin soit en cause. Mais il est également possible qu'ils soient dus à la vaccination, puisque le sur-risque a été démontré par la surveillance après mise sur le marché.

Il est tout à fait légitime et nécessaire d'informer les parents concernant cet effet secondaire grave qu'est l'invagination intestinale, car des parents informés pourront consulter à temps en cas de besoin [14]. Mais informer sur 2 décès suite à la vaccination sans les remettre en perspective par rapport aux bénéfices du vaccin, ni par rapport aux 7 à 20 décès annuels par rotavirus, cela relève du sensationnalisme. Ces bébés-là ne font pas la une de l'actu!

Sources

[1] HCSP: Vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus. Recommandations

[2] Ministère de la santé: calendrier vaccinal 2015

[3] Une du Canard Enchaîné du 01/04/2015,

avec un titre sensationnaliste: "Vaccins anti-gastro des bébés: Deux décès empoisonnent les autorités sanitaires".
Les autres médias ont ensuite suivi le mouvement, reprenant une dépêche AFP. L'Express

par exemple, qui titre de façon un peu plus posée:
Gastro-entérite: la mort de deux nourrissons confirmée après une vaccination

[4] Guide des vaccinations 2012

[5] CDC, Vaccines and Immunizations, Chapter 13: Rotavirus

[6] Pink Book : Rotavirus

[7] Wikipedia: Invagination Intestinale

[8] http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/invagination_intestinale/13958

[9] CDC: Rotavirus Vaccine (RotaShield®) and Intussusception

[10] CDC: Vaccine safety, Rotavirus

[11] VaxInfo: Rotavirus, Invagination intestinales

[12] VaxInfo: Rotavirus, Réduction des hospitalisations grâce à la vaccination

[13] Wikipedia: Intussusception

[14] ANSM: Vaccins contre les rotavirus (RotaTeq et Rotarix) et rappel sur la prise en charge de l’invagination intestinale aiguë du nourrisson - Point d'Information

Mise à jour au 13/02/2015

Le 07 mai, le HCSP a mis en ligne un avis intitulé « Infections à rotavirus : suspension des recommandations de vaccination des nourrissons ». Cet avis remet en cause le précédent datant de novembre 2013 (« Vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus. Recommandations »).

En 2013, le HCSP recommandait l'introduction de cette vaccination dans le calendrier vaccinal sous réserve d'une balance bénéfices-coûts favorable. Cela n'a donc pas eu lieu car cette balance est jugée défavorable en France.

Note 1: ne pas confondre les « recommandations » du HCSP au ministère de la santé avec les « recommandations » du ministère de la santé envers la population. Ce sont ces dernières qui sont les vaccinations recommandées incluses dans le calendrier vaccinal. La vaccination contre le rotavirus n'a donc jamais été recommandée en France.

Note 2 : Par contre, le vaccin dispose bien d'une AMM (autorisation de mise sur le marché). Ce qui veut dire que les parents ont le droit de faire vacciner leurs enfants à leurs frais.

La recommandation du HCSP en 2013 tenait compte du sur-risque d'IIA déjà connu et quantifié à ce moment. L'avis du 7 mai indique que les taux d'IIA observés en pharmacovigilance française ne sont pas très différents de ceux observés internationalement que ce soit avant ou après 2013. La décision de suspension de la recommandation n'est donc pas liée à la fréquence de ce sur-risque.

Le HCSP met plutôt en avant le fait que certaines IIA peuvent entraîner le décès si leur prise en charge est tardive. Pourtant, ce fait est évident et était déjà très certainement connu du HCSP en 2013, puisque qu'il disait :

« Il recommande également que l’information sur le risque d’invagination intestinale aiguë soit systématiquement délivrée par les professionnels de santé aux parents des enfants vaccinés».

En effet, les IIA sont des événements qui se produisent également hors vaccination (200-250 cas par an en France), et des cas de prise en charge tardive chez des enfants non vaccinés ont dû être observés également.

Conclusions en forme d'avis personnel :

1) Ce revirement du HCSP est difficile à comprendre au vu du contexte. Si il est tout à fait normal de s'inquiéter de la prise en charge tardive d'une IIA, la solution n'est pas forcément d'éviter la cause mineure d'IIA qu'est la vaccination, mais de communiquer efficacement pour éviter TOUTES les issues fatales d'IIA, causées ou non par la vaccination, mais presque toujours causées par la prise en charge tardive ! D'ailleurs, à ma connaissance, les pays qui vaccinent contre le rotavirus (USA, Belgique, ...) n'ont pas changé d'avis à cause de sur-risque. On assiste peut-être à une exception franco-française.

2) Ce revirement aura un impact important sur l'efficacité de la communication des autorités de santé envers le public. Si d'ici quelques années, le HCSP change à nouveau d'avis, la population ne suivra peut-être pas. Et on ne pourra que comprendre sa confusion… Un HCSP qui recommande des recommandations qui ne sont pas appliquées et ensuite dé-recommande alors que le vaccin est toujours autorisé. Il y a de quoi s'y perdre !

HCSP 2013

HCSP 2015

Autres articles discutant de ce revirement

https://www.mesvaccins.net/web/news/6946-fin-de-recommandation-pour-la-vaccination-anti-rotavirus-des-nourrissons-quelles-sont-les-raisons

La France a communiqué aux autres états membres de l'Union européenne ces données de pharmacovigilance. Cependant, l'Agence européenne des médicaments (European medicines agency, EMA) n'a pas pour autant modifié les conditions de l'autorisation de mise sur le marché de ces deux vaccins, considérant que la survenue de ces effets indésirables était déjà connue et prise en compte.

http://sante.journaldesfemmes.com/magazine/1321191-vaccin-pediatrique-contre-la-gastro-les-recommandations-suspendues-finalement/

En outre, la Haute Autorité de Santé, réunie au même moment, le 1er avril dernier, pour statuer sur le remboursement de ce vaccin, avait jugé que le Service Médical Rendu (SMR) était "insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale." 

Quand le HCSP fait machine arrière. Quelques semaines plus tard, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) s'est visiblement aligné sur la position de la HAS. Elle suspend la recommandation de vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus, peut-on lire dans un rapport publié le 7 mai. Ainsi, elle prend une position contraire à celle qu'elle avait tenue, lors de la publication de ses précédentes recommandations en février 2014.