Dura lex sed lex : l'obligation vaccinale en France

A titre personnel, la distinction entre vaccinations recommandées et obligatoires ne me fait ni chaud ni froid. Après tout, les vaccinations obligatoires sont recommandées et les recommandations sont tout ce qui importe en terme de santé. Donc à mes yeux, les recommandations priment sur toute autre considération. Cette distinction est par ailleurs source de confusion pour les parents français qui sont parfois amenés à penser à tort que « recommandé » signifie « facultatif » en terme de santé. En fait, quand un vaccin existe et n'est pas recommandé, il faut simplement comprendre qu'il est soit jugé facultatif (varicelle¹ pour les bébés par exemple) ou qu'il est trop cher à assumer pour la sécurité sociale (rotavirus² par exemple).

Les obligations vaccinales en France concernent la diphtérie, le tétanos et la polio. Elles sont le résultat de décisions prises il y a des décennies (1938, 1940 et 1964, respectivement). Les vaccinations qui ont été introduites par la suite dans le calendrier vaccinal ont fait l'objet de recommandations (ex : coqueluche, rougeole, ...) car il a été jugé plus pertinent d'obtenir l'adhésion volontaire de la population (autres temps, autres mœurs). L'obligation vaccinale n'est d'ailleurs pas une condition nécessaire pour obtenir l'adhésion de la population, puisque bon nombre de pays atteignent des couvertures vaccinales qui satisfont à leurs objectifs de santé publique. La levée de l'obligation en France est le sujet d'un timide début de remise en question.

Les mouvements anti-vaccins prétendent être opposés aux obligations au nom de la liberté et du consentement éclairé. C'est un bel idéal que nous pourrions tous partager. En effet, on peut espérer que les gens comprennent ce qui est bien sans qu'on les y force. Mais quand on creuse un peu leur discours, il apparaît que le véritable but de ces mouvements n'est pas de permettre que les gens adhèrent volontairement à la vaccination, mais plutôt qu'ils renoncent à toute vaccination, qu'elles soient recommandées ou obligatoires. Leurs arguments ne sont pas la seule et belle liberté, ils sont surtout pseudo-scientifiques, voire même pseudo-légaux. En plus de vous faire croire que les vaccins sont inutiles et dangereux, ils veulent vous convaincre que certaines vaccinations obligatoires ne seraient pas ... obligatoires !

Le Code de la Santé Publique (CSP)

En bref, les textes de lois prévoient que :

• La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique.
  Article L3111-1

• Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément.
  Article L3111-2

• La vaccination antipoliomyélitique est obligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, à l'âge et dans les conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et du Haut Conseil de la santé publique.
  Article L3111-3

• La vaccination antidiphtérique prévue à l'article L.3111-1 est pratiquée avant l'âge de dix-huit mois.
  Article R3111-2

• La vaccination antipoliomyélitique prévue à l'article L.3111-3 comporte une première vaccination, pratiquée avant l'âge de dix-huit mois, et des rappels de vaccination terminés avant l'âge de treize ans.
  Article R3111-3

Le calendrier vaccinal

Si vous avez bien suivi, vous aurez compris que c'est le HCSP ( Haut Conseil de la santé publique) qui décide du calendrier d'administration des vaccinations obligatoires et recommandées. Dans la pratique, le HCSP délègue le job au CTV (Comité Technique des Vaccinations).

En 2011, le HCSP stipulait que

L'obligation concerne :

• pour la diphtérie et le tétanos la primo vaccination en 3 doses (2, 3, 4 mois) et le rappel avant l'âge de 18 mois ;

• pour la poliomyélite la primo vaccination en 3 doses (2, 3, 4 mois) et le rappel avant l'âge de 18 mois, ainsi que les rappels de 6 ans et de 11-13 ans.

   

En 2013, le calendrier vaccinal a été revu, et l'injection des 3 mois a été supprimée, tandis que le rappel prévu entre 16 et 18 mois a été avancé à 11 mois. Les rappels à 6 et 11-13 ans sont conservés. Au rappel des 6 ans, une vaccination contre la coqueluche a été ajoutée en recommandation.

Le site officiel de l'administration française résume la situation en 2013 :

• Pour tous les enfants, les vaccinations contre la diphtérie et le tétanos sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue, et doivent être pratiquées simultanément en 2 injections à 2 et 4 mois avec un 1er rappel à 11 mois.
• Pour tous les enfants, la vaccination contre la poliomyélite est obligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, et doit être pratiquée en 2 injections à 2 et 4 mois avec un 1er rappel à 11 mois. Les rappels sont de plus obligatoires jusqu'à 13 ans.

La législation selon les mouvements anti-vaccins.

Voilà l'état des choses. Plus limpide, c'est difficile. Et pourtant, les mouvements anti-vaccins vont tenter de vous convaincre que les rappels polio à 6 ans et 11-13 ans ne sont pas obligatoires, en se basant sur un arrêté de 1965 qui ne fait mention que d'un seul rappel (la « quatrième dose » si on veut) dans le cas de la vaccination injectable. C'est absurde car :
 

• L'article R3111-3 parle bien DES rappels et pas DU rappel, ce qui implique la pluralité possible de ces derniers. La fréquence et l'âge des rappels sont à décider par le HCSP, cela peut tout à fait évoluer au cours du temps. Aujourd'hui, le troisième et dernier rappel doit être effectué avant les 13 ans de l'enfant.

• Dans la hiérarchie des normes, les lois priment sur les décrets qui priment sur les arrêtés. L'arrêté de 1965 est manifestement rendu obsolète par les décisions récentes du HCSP rendues selon la loi actuellement en vigueur (Article L3111-1 et Article L3111-3).
   

Exemple amusant d'obsolescence : l'arrêté de 1965 prévoit que les parents puissent choisir entre un vaccin polio oral ou injectable. Or, ça fait belle lurette que le vaccin oral a été abandonné par les autorités françaises. Les mouvements anti-vaccins, s'ils accordaient vraiment une importance sincère à cet arrêté obsolète, devraient, pour coller à leur idéal affiché de liberté de choix, s'inquiéter de l'impossibilité de se procurer le vaccin oral en France. Mais il est vrai que ça ne serait pas aussi amusant que de tenter de pousser des parents dans l'illégalité.

La question des indemnisations

Dernier cheval de bataille des mouvements anti-vaccins contre les obligations vaccinales, les indemnisations en cas d'effets secondaires graves. La loi prévoit des indemnisations pour les vaccinations obligatoires par l'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux).

Les anti-vaccins s'inquiètent donc de l'impossibilité d'être indemnisé en cas d'administration d'un vaccin multivalent comprenant des valences non obligatoires (donc recommandées), car on ne peut pas forcément identifier formellement la valence en cause. On ne peut que leur donner raison sur ce point, c'est une discrimination qui n'a pas lieu d'être. La solution serait d'étendre soit l'obligation, soit l'indemnisation, aux vaccinations recommandées.

La première solution, en plus de ne pas être dans l'ère du temps, ne serait pas du goût des anti-vaccins qui de toute façon réclament la levée des obligations sans trop se demander ce qu'il adviendrait des indemnisations (aka : « les vaccins obligatoires c'est pas bien pour une question d'indemnisation, mais l'indemnisation on s'en fiche du moment que c'est pas obligatoire ». Non, ne cherchez pas la logique là-dedans !).

La seconde solution, qui serait cohérente avec une éventuelle future levée des obligations, est envisagée par le HSCP. Le HCSP constate que les vaccins combinant valences obligatoires et recommandées sont utilisés d'une manière habituelle. Etant donné l’impossibilité scientifique à attribuer à une valence précise la responsabilité d’un effet indésirable en cas d’administration de vaccin combiné, le HCSP recommande que l’obligation vaccinale soit reconnue pour chaque injection de vaccin comportant au moins une valence obligatoire.

Et la liberté dans tout ça?

Quand les arguments utilisés sont de l'ordre de la pseudo-science et de la pseudo-légalité, il est quelque peu hypocrite de prétendre militer pour la liberté et le choix éclairé. Il n'y a plus que de la pseudo-liberté. Les parents, et surtout les enfants, valent mieux que ça.

1. La vaccination systématique contre la varicelle est recommandée dans certains pays (ex : USA, Allemagne) mais pas dans d'autres (ex : Belgique, France). En effet, la balance bénéfices-risques collective de cette vaccination ne semble être positive qu'à partir d'une certaine couverture vaccinale (de l'ordre de 90 %). Couverture que certains pays ne doutent pas d'atteindre, mais que les autorités française doutent réalisable au vu du contexte socio-culturel local (aka : les gens ne comprendraient pas l'utilité de vacciner la collectivité contre une maladie qu'ils jugent bénigne). Par exemple, la couverture vaccinale contre la rougeole atteint péniblement les 90 %, et ce après des décennies de pratique. Il n'y a aucune raison de penser que les français soient plus raisonnables vis-à-vis de la varicelle que de la rougeole.

2. De la même façon, la vaccination contre le rotavirus est recommandée systématiquement dans certains pays (ex : Belgique) mais pas dans d'autres (ex : France). La balance bénéfices-risques de cette vaccination est positive (il s'agit d'un vaccin utile en terme de santé) mais la balance bénéfices-coûts est jugée différente selon les pays.